Retorno ao jogo após lesão: como controlar a carga

Voltar a jogar depois de uma lesão não é uma data no calendário: é um processo que corre em paralelo com a recuperação e a reabilitação (Ardern et al., 2016). A literatura publicada, incluindo a do futebol de elite, propõe decidir por critérios —risco, tolerância ao risco e uma carga reconstruída de forma progressiva—, e não por dias cumpridos. Este guia resume esses trabalhos e diz onde a evidência é limitada.

O que é voltar a jogar?

O consenso de Berna, com 17 especialistas, define o retorno ao esporte como um contínuo com três elementos: voltar a participar, voltar ao esporte e voltar ao desempenho, ou seja, render no nível anterior à lesão ou acima dele (Ardern et al., 2016). Para defini-lo são necessários, no mínimo, o esporte e o nível ao qual se volta: o exemplo deles é a English Premier League. A decisão é compartilhada entre todos os envolvidos, salvo se houver risco para a saúde.

Os autores esclarecem que a evidência para sustentar essas decisões é escassa: é um consenso de princípios, sem critérios numéricos.

Decidir com risco e tolerância ao risco

O modelo StARRT (Shrier, 2015) propõe comparar o risco da atividade com a tolerância ao risco, em três passos: a saúde do tecido (que estresse ele consegue absorver), o estresse que a atividade planejada aplica a ele e os modificadores da tolerância, que são o contexto. Se o risco avaliado for menor que a tolerância, a decisão é voltar.

O StARRT é uma forma transparente de raciocinar, não uma regra de corte nem um preditor validado: Shrier reconhece que seria útil pesquisar algoritmos preditivos. O consenso de Berna o adota como apoio para sintetizar informações (Ardern et al., 2016). A carga de treino entra como o estresse que a atividade aplica ao tecido.

Por que isso importa tanto no futebol

O UEFA Elite Club Injury Study acompanhou 3.909 jogadores de 54 equipes de 20 países europeus ao longo de 21 temporadas (2001/02 a 2021/22). As 2.636 lesões de isquiotibiais foram 19% de todas as lesões registradas, e sua proporção subiu de 12% na primeira temporada para 24% na mais recente. Um elenco de 25 jogadores pode esperar cerca de oito lesões de isquiotibiais por temporada, e 20% dos jogadores perdem algum treino ou jogo por esse motivo em uma temporada (Ekstrand et al., 2023).

Outros números do mesmo estudo:

• A incidência em jogo foi de 4,99 por 1.000 horas, contra 0,52 em treino (RR 9,67).
• 475 lesões (18%) foram recidivas, e 69% delas (325) ocorreram nos dois meses seguintes ao retorno.
• As recidivas foram nove vezes mais prováveis em jogo do que em treino (RR 9,25).

Esses percentuais valem para os isquiotibiais, não para qualquer lesão. Os 24% são a proporção da última temporada; a média das 21 temporadas é 19%.

Reconstruir a carga crônica antes do jogo

Buckthorpe (2019), em uma revisão narrativa sobre a reconstrução do LCA, aponta entre os problemas do processo de retorno o desenvolvimento insuficiente da carga crônica antes de voltar a competir. É uma revisão, não um estudo com efeito quantificado, e se refere ao LCA.

Para os isquiotibiais, Duhig et al. (2016) estudaram um único clube de futebol australiano durante duas temporadas. Médias de sessão de HSR acima do habitual de cada jogador (sua média de dois anos) se associaram a mais lesões: OR 6,44 na semana anterior, 3,06 ao somar as semanas −1 e −2, e 1,96 ao somar as semanas −1 a −4. Com o sRPE e a distância total, as diferenças foram triviais. É um estudo observacional e de outro esporte, e os autores apenas sugerem, a partir de um modelo, que reduzir o HSR na semana anterior poderia diminuir a probabilidade de lesão: isso não foi testado como intervenção.

Daí a ideia de aumentar a carga de alta velocidade de forma gradual e relativa ao próprio jogador, e não com um valor único para todos.

Do controle ao caos: fases no campo

Taberner, Allen e Cohen (2019), que trabalhavam no Everton e no Arsenal, propõem o control-chaos continuum: cinco fases (controle alto, controle moderado, de controle a caos, caos moderado e caos alto) que combinam as cargas crônicas anteriores do jogador medidas com GPS e os tempos estimados de cicatrização. Eles o baseiam em mais de uma década de reabilitação e retorno ao esporte no futebol da Premier League.

Esses números (60% e 75%) são exemplos dos autores, não padrões validados, e o modelo não tem limiares fixos. Em um caso publicado pelo mesmo grupo, um jogador da Premier League com fratura exposta de tíbia e fíbula voltou ao treino coletivo completo aos 7,5 meses e jogou 90 minutos aos 9 meses (Taberner et al., 2019). Ali o HSR foi definido como mais de 5,5 m/s e o sprint como mais de 7 m/s. É um caso único: ilustra o método, não demonstra que ele funcione.

Critérios, não calendário

Para Taberner et al. (2019), a progressão é por critérios e não depende do tempo. No exemplo deles, de um zagueiro com lesão de isquiotibiais, o retorno ao treino foi estimado em cerca de seis semanas, e o modelo se encurta ou se alonga conforme a lesão. No caso da fratura, os critérios para avançar de fase foram dor menor que 2/10, ausência de derrame articular e cumprimento das metas de carga, com comunicação diária entre desempenho, área médica e jogador. Os testes de força e potência respaldam o raciocínio clínico, não o substituem. A velocidade máxima final foi de 9,2 m/s, 103% da anterior à lesão.

A tensão está dita no próprio artigo: reintegrar antes aumenta o risco de nova lesão, mas ter os jogadores-chave disponíveis beneficia a equipe.

Na prática

Uma comissão técnica pode organizar o retorno assim: definir o que significa voltar (participar, jogar, render), reconstruir a carga crônica com carga externa medida, aumentar o HSR e o sprint de forma gradual e relativa ao próprio jogador e avançar de fase por critérios clínicos e de desempenho combinados com a área médica. No Athlo, o detalhe de uma lesão pode mostrar o contexto de carga disponível em torno da data de ocorrência, como leitura retrospectiva para a decisão da comissão ; mais sobre isso em saúde e disponibilidade e em carga GPS. O software mostra a carga: a decisão continua com a comissão técnica e a área médica.

Limites da evidência

O consenso de Berna admite que a evidência é escassa. O StARRT e o control-chaos continuum são modelos de raciocínio, não algoritmos validados. O caso da fratura é único, a revisão de Buckthorpe é narrativa e trata do LCA, e Duhig é observacional e de outro esporte. Nenhum demonstra que o GPS preveja uma lesão nem que exista um número de ACWR ou de dias que sirva para todos.

Fontes

• Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al. (2016) “2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern” British Journal of Sports Medicine 50(14):853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278
• Shrier I (2015) “Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for return-to-play decision-making” British Journal of Sports Medicine 49(20):1311–1315. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094569
• Taberner M, Allen T, Cohen DD (2019) “Progressing rehabilitation after injury: consider the ‘control-chaos continuum’” British Journal of Sports Medicine 53(18):1132–1136. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100157
• Taberner M, van Dyk N, Allen T, et al. (2019) “Physical preparation and return to sport of the football player with a tibia-fibula fracture: applying the ‘control-chaos continuum’” BMJ Open Sport & Exercise Medicine 5(1):e000639. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2019-000639
• Buckthorpe M (2019) “Optimising the late-stage rehabilitation and return-to-sport training and testing process after ACL reconstruction” Sports Medicine 49(7):1043–1058. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01102-z
• Ekstrand J, Bengtsson H, Waldén M, Davison M, Khan KM, Hägglund M (2023) “Hamstring injury rates have increased during recent seasons and now constitute 24% of all injuries in men’s professional football: the UEFA Elite Club Injury Study from 2001/02 to 2021/22” British Journal of Sports Medicine 57(5):292–298. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105407
• Duhig S, Shield AJ, Opar D, Gabbett TJ, Ferguson C, Williams M (2016) “Effect of high-speed running on hamstring strain injury risk” British Journal of Sports Medicine 50(24):1536–1540. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095679