Retorno al juego tras una lesión: controlá la carga

Volver a jugar después de una lesión no es una fecha en el calendario: es un proceso que corre en paralelo con la recuperación y la rehabilitación (Ardern et al., 2016). La literatura publicada, incluida la del fútbol de élite, propone decidir por criterios —riesgo, tolerancia al riesgo y una carga que se reconstruye de forma progresiva—, no por días cumplidos. Esta guía resume esos trabajos y dice dónde la evidencia es limitada.

¿Qué es volver a jugar?

El consenso de Berna, con 17 expertos, define el retorno al deporte como un continuo con tres elementos: volver a participar, volver al deporte y volver al rendimiento, es decir, rendir en el nivel previo a la lesión o por encima de él (Ardern et al., 2016). Para definirlo hacen falta, como mínimo, el deporte y el nivel al que se vuelve: su ejemplo es la English Premier League. La decisión es compartida entre todos los involucrados, salvo que haya un riesgo para la salud.

Los autores aclaran que la evidencia para sostener estas decisiones es escasa: es un consenso de principios, sin criterios numéricos.

Decidir con riesgo y tolerancia al riesgo

El marco StARRT (Shrier, 2015) propone comparar el riesgo de la actividad con la tolerancia al riesgo, en tres pasos: la salud del tejido (qué estrés puede absorber), el estrés que la actividad planificada le aplica, y los modificadores de la tolerancia, que son el contexto. Si el riesgo evaluado es menor que la tolerancia, la decisión es volver.

StARRT es una forma transparente de razonar, no una regla de corte ni un predictor validado: Shrier reconoce que sería útil investigar algoritmos predictivos. El consenso de Berna lo adopta como ayuda para sintetizar información (Ardern et al., 2016). La carga de entrenamiento entra como el estrés que la actividad le aplica al tejido.

Por qué importa tanto en fútbol

El UEFA Elite Club Injury Study siguió a 3.909 jugadores de 54 equipos de 20 países europeos durante 21 temporadas (2001/02 a 2021/22). Las 2.636 lesiones de isquiotibiales fueron el 19% de todas las lesiones registradas, y su proporción subió del 12% en la primera temporada al 24% en la más reciente. Un plantel de 25 jugadores puede esperar unas ocho lesiones de isquiotibiales por temporada, y el 20% de los jugadores se pierde algún entrenamiento o partido por esta causa en una temporada (Ekstrand et al., 2023).

Otros números del mismo estudio:

• La incidencia en partido fue de 4,99 por 1.000 horas contra 0,52 en entrenamiento (RR 9,67).
• 475 lesiones (18%) fueron recidivas, y el 69% de ellas (325) ocurrió dentro de los dos meses posteriores al regreso.
• Las recidivas fueron nueve veces más probables en partido que en entrenamiento (RR 9,25).

Estos porcentajes valen para los isquiotibiales, no para cualquier lesión. El 24% es la proporción de la última temporada; el promedio de las 21 temporadas es 19%.

Reconstruir la carga crónica antes del partido

Buckthorpe (2019), en una revisión narrativa sobre la reconstrucción del LCA, señala entre los problemas del proceso de retorno el desarrollo insuficiente de la carga crónica antes de volver a competir. Es una revisión, no un estudio con un efecto cuantificado, y se refiere al LCA.

Para los isquiotibiales, Duhig et al. (2016) estudiaron un solo club de fútbol australiano durante dos temporadas. Los valores de HSR por encima de lo habitual para cada jugador (su promedio de dos años) se asociaron con más lesiones: OR 6,44 en la semana previa, 3,06 al sumar las semanas −1 y −2, y 1,96 al sumar las semanas −1 a −4. Con el sRPE y la distancia total, en cambio, las diferencias fueron triviales. Es un estudio observacional y de otro deporte, y los autores solo sugieren, a partir de un modelo, que reducir el HSR en la semana previa podría bajar la probabilidad de lesión: eso no se probó como intervención.

De ahí la idea de subir la carga de alta velocidad de forma gradual y relativa al propio jugador, no con un valor único para todos.

Del control al caos: fases en la cancha

Taberner, Allen y Cohen (2019), que trabajaban en Everton y en Arsenal, proponen el control-chaos continuum: cinco fases (control alto, control moderado, de control a caos, caos moderado y caos alto) que combinan las cargas crónicas previas del jugador medidas con GPS y los tiempos estimados de cicatrización. Lo basan en más de una década de rehabilitación y retorno al deporte en el fútbol de la Premier League.

Esas cifras (60% y 75%) son ejemplos de los autores, no estándares validados, y el marco no tiene umbrales fijos. En un caso publicado del mismo grupo, un jugador de la Premier League con fractura abierta de tibia y peroné volvió al entrenamiento grupal a los 7,5 meses y jugó 90 minutos a los 9 meses (Taberner et al., 2019). Allí el HSR se definió como más de 5,5 m/s y el sprint como más de 7 m/s. Es un caso único: ilustra el método, no demuestra que funcione.

Criterios, no calendario

Para Taberner et al. (2019), la progresión es por criterios y no depende del tiempo. En su ejemplo de un central con lesión de isquiotibiales, el retorno al entrenamiento se estimó en unas seis semanas, y el modelo se acorta o se alarga según la lesión. En el caso de la fractura, los criterios para avanzar de fase fueron dolor menor a 2/10, ausencia de derrame articular y cumplimiento de las metas de carga, con comunicación diaria entre rendimiento, área médica y jugador. Las pruebas de fuerza y potencia respaldan el razonamiento clínico, no lo reemplazan. La velocidad máxima final fue de 9,2 m/s, el 103% de la previa.

La tensión está dicha en el propio artículo: reintegrar antes aumenta el riesgo de recaída, pero tener a los jugadores clave disponibles beneficia al equipo.

En la práctica

Un staff puede ordenar el retorno así: definir qué significa volver (participar, jugar, rendir), reconstruir la carga crónica con carga externa medida, subir el HSR y el sprint de forma gradual y relativa al propio jugador, y avanzar de fase por criterios clínicos y de rendimiento acordados con el área médica. En Athlo, el detalle de una lesión puede mostrar el contexto de carga disponible alrededor de la fecha de ocurrencia, como lectura retrospectiva para la decisión del staff ; más sobre eso en salud y disponibilidad y en carga GPS. El software muestra la carga: la decisión sigue siendo del cuerpo técnico y médico.

Límites de la evidencia

El consenso de Berna admite que la evidencia es escasa. StARRT y el control-chaos continuum son marcos de razonamiento, no algoritmos validados. El caso de la fractura es único, la revisión de Buckthorpe es narrativa y trata el LCA, y Duhig es observacional y de otro deporte. Ninguno demuestra que el GPS prediga una lesión ni que exista un número de ACWR o de días que sirva para todos.

Fuentes

• Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al. (2016) “2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern” British Journal of Sports Medicine 50(14):853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278
• Shrier I (2015) “Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for return-to-play decision-making” British Journal of Sports Medicine 49(20):1311–1315. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094569
• Taberner M, Allen T, Cohen DD (2019) “Progressing rehabilitation after injury: consider the ‘control-chaos continuum’” British Journal of Sports Medicine 53(18):1132–1136. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100157
• Taberner M, van Dyk N, Allen T, et al. (2019) “Physical preparation and return to sport of the football player with a tibia-fibula fracture: applying the ‘control-chaos continuum’” BMJ Open Sport & Exercise Medicine 5(1):e000639. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2019-000639
• Buckthorpe M (2019) “Optimising the late-stage rehabilitation and return-to-sport training and testing process after ACL reconstruction” Sports Medicine 49(7):1043–1058. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01102-z
• Ekstrand J, Bengtsson H, Waldén M, Davison M, Khan KM, Hägglund M (2023) “Hamstring injury rates have increased during recent seasons and now constitute 24% of all injuries in men’s professional football: the UEFA Elite Club Injury Study from 2001/02 to 2021/22” British Journal of Sports Medicine 57(5):292–298. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105407
• Duhig S, Shield AJ, Opar D, Gabbett TJ, Ferguson C, Williams M (2016) “Effect of high-speed running on hamstring strain injury risk” British Journal of Sports Medicine 50(24):1536–1540. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095679